发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施并妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 护士长当日报告科护士长，科护士长报告护理部 科室填写护理不良事件报告单，记录不良事件经由、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交科护士长 科护士长要对看法提出建设性看法，并一周内将报告表上交护理部，定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，提出处理意见，需要时定出全院性流程或指引