手术同意书 病历号 年龄 过敏史 宠物姓名 性别 其他药物过敏史 品种 毛色 术前检查 术前诊断 麻醉方式 手术医师 手术日期 手术风险：（手术过程中或者手术后可能发生以下情形） ① 麻醉意外 ② 特殊情况手术后的预后不良：（您的爱宠因为股骨远端骨折需要进行骨折内固定术，由于骨折断端靠近膝关节，滑车沟及滑车脊有受损的情况，术后可能会出现预后不良，如关节发生融合，形成死关节，后肢走路会有跛行。） ③ 感染（伤口感染或者全身感染） ④ 手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤； ⑤ 出血（伤口出血或者皮下淤血，血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍； ⑥ 其他术前无法预料的后果； 以上情况严重时，可导致休克、器官功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或死亡。 术后注意事项：积极配合医师进行术后治疗，加强营养，严格遵照医嘱及时复诊。 主要手术材料的选择及其费用： 宠物家长陈述： 我已认真阅读以上内容，以了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项。经慎重考虑，决定为我的宠物经行手术，愿意承担手术同意书中提及的及术前无法预料的特殊情况等手术的风险。 宠物家长签字： 医师签字： 日期：