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肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
姓名 职业 住址 诊断 性别 年龄 病程 文化程度 监护人及电话 送诊者及电话 病人电话 二、攻击行为相关情况
1. 既往、个人史 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 具有型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 （请指明） 是 否 三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 1级 2级 3级 4级 5级 四、总体危险度 （由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
0（无危险） 1 2 3 4 5 6 7（极其危险） 评估者签名 评估时间 年 月 日 时
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社区精神症患者攻击行为预测表
（仅作参考使用）
说明： 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。
1 年 龄 条 目 ≤39 ≥40 男 女 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 偏执型 非偏执型 少或无 14 从家庭中得到的支持 中等 多 少或无 15 紧急情况下感情支持来源 中等 多 16 生活满意度 不满意 结 果 9 3 9 1 9 4 2 9 6 8 4 9 3 9 3 9 4 9 8 5 5 8 8 6 6 7 2 9 -7 8 5 -2 5 攻击指数 8 6 6 8 2 9 -1 10 1 9 -1 10 -2 10 0 10 -4 10 7 6 -10 10 1 9 4 9 -4 9 2 3 7 4 2 非攻击指数 2 性 别 3 既往攻击行为史 4 早年父和（或）母患精神病 5 早年父和（或）母酒精滥用 6 酒精滥用史 7 近三月重大生活事件 8 自杀行为史 9 悲观抑郁 10 被害妄想 11 冲动行为 12 易激惹 13 诊断分型 --完整版学习资料分享----
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