检验科制度

一、生物安全管理制度 二、生物安全操作规程 三、生物安全应急处置预案 四、职业暴露应急措施 五、生物安全知识培训

一、生物安全管理制度

1 .严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。

2. 医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室，不用于其他实验活动，不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。

3. 从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。 4. 所有临床实验检测一律在微生物室内进行，工作场所要保持卫生,各种操作排列有序，注意窗户密闭，防止污染，严格保管传染菌种。

5. 严格遵守操作规程，保证病原微生物样本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。

6.发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离，并在两小时内上报市级卫生行政主管部门，在市疾控中

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心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。

7. 定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。 8. 组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。

9. 医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查，并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。

二 生物安全操作规程

一、进入规定

1、在实验室入口处贴生物危害警告标志。注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话。

2、未经许可，非授权人员不能进入实验室。 3、实验室门保持关闭状态。

4、与实验室工作无关的动物、个人衣物不能带入实验室。 二、个人防护 ㈠工作服

1、在实验室工作时，穿着工作服。 2、不能穿着实验室工作服离开实验室。 3、实验室工作服不能与日常服装放在一起。 ㈡手套

在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染

２

性材料的操作时，戴上合适的手套。脱手套后洗手。用过的一次性手套丢入感染性医疗废物袋内。 ㈢洗手

脱手套后以及离开实验室前，都洗手。 ㈣其他防护

1、当有可能受到喷溅物污染、碰撞或人工紫外线辐射伤害时，戴合适的护目镜。

2、不能在实验室内穿露脚趾的鞋子。

3、不能在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆。 4、不能在实验室工作区域内储存食品和饮料。 三、实验室工作区

1、实验室保持清洁整齐，严禁摆放和实验无关的物品。 2、每天工作结束之后，消毒工作台面和生物安全柜台面。活性物质溅出后要随时消毒。

3、所有受到污染的材料、标本和培养物废弃于医疗废物容器内，不得与生活垃圾混放。

4、需要带出实验室的手写文件保证在实验室内没有受到污染。 生物安全管理自查制度

一、科主任每年至少要组织一次科室全面的生物安全自查，同时不定期抽查。年末制定下一年的自查计划。

二、所有实验室工作人员都有对各自相关岗位的自查责任。 三、自查内容

1、各种设施和配置、标志

检查实验室入口各种生物和消防安全标识提示是否完整；各实验室功能区是否按照规定划分；各实验室的通风、水、电是否安全；各

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实验室的设施是否完全，是否配备相关的安全措施。 2、实验室消毒和废物处理

实验室每天实验结束后，进行台面、地面、空间的消毒，并保持有相关记录；同时由专人（保洁员）负责将实验废物和其他医疗废物进行装包，放置医院规定地点，并记录；实验所需要的物品高压或者废弃物需要高压消毒的，由专人负责高压，并保持记录。 3、技术规范和操作规范的落实情况

各个实验区是否备有各种相关的SOP文件；各种实验的原始记录是否保存完整；各种操作是否按SOP进行。 4、设备和仪器运行情况

大型或重要的设备和仪器运行，需要有运行记录；一些对温度有要求的设备和仪器，要记录监测其温度；其他一些高级设备如生物安全柜，需要详细记录其完整的运行参数；离心机定期进行去除污染，如遇裂管，还需进行消毒；对于故障的仪器和设备，通知工程师维修，并有记录。 5、个人防护

实验室不能穿露脚趾的鞋，穿戴工作服，特殊的区域需要戴口罩和帽子；实验均需戴手套，实验完后，丢弃手套，随后洗手方可离开实验室；如工作中，接打电话，需脱手套，到工作区域外进行。 6、菌毒种及样本管理

每天的实验标本，放置规定的地方，并记录保存数量；菌毒种，由专人保存在规定的地方，并上锁和记录；标本的过期销毁，由专人负责，并有销毁记录；菌毒种的移动或其他需要，需记录。 四、纠正措施

对自查中发现的问题，及时制定纠正措施，实施整改并进行跟踪

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验证；将自查中发现的问题，作为下一次实验室生物安全培训的内容。 实验室操作生物危害防护标准操作规程 一、标本运送和接收的安全操作

1、标本容器：标本应用防漏的有盖塑料容器盛装，容器上贴有标签，将标本容器放入外附化验单的胶袋内，然后将之放入坚实的专用标本运送箱内。保持标本直立，以尽量防止泼溅。 2、标本勿摇晃，以免溶血或溢出。

3、运送人员运送过程中不可逗留或聊天，更不得打开标本运送箱。 4、运送人员不可直接用手接触标本；不可将标本放入口袋内；不可戴手套按压电梯按钮。

5、运送过程中，如标本打翻泼洒时，先检查是否受伤，留于原地，立即打电话给检验科，让专职人员现场查看。 6、标本接收：实验室设置专门的标本接收窗口。

7、打开包装:需进行接种的标本容器要在生物安全柜内打开，并 准备好含氯消毒剂。容器有破碎或标本泄露时，立即丢弃至医疗废物容器内，并填写拒收单，通知相关部门重新采集标本。 二、实验室的基本安全操作

所有微生物标本接种在生物安全柜内操作，尽量减少气溶胶和微小液滴形成。工作台上防置一块浸有含氯消毒液的纱布，使用后按感染性医疗废物处理。见表

感染性物质传播途径 经呼吸道吸入

材料和操作 接种针和环

目标

避免被接种物洒落

正确的操作

微生物接种环的直径为2-3mm，完全封闭，长度小于6mm以减小抖动

接种标本 避免产生气溶胶 电子加热器消毒接种环，不应在培养基上冷

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却接种环

线

燥

经消化道摄入

移液管 移液管 实验材料

避免产生气溶胶 避免经口摄入 避免经口摄入

不应反复吹吸混合含有感染性物质的溶液 不应用口吸移液管

不应将实验材料置于口内，不应舔标签，不应在实验室内饮食和储存食品

皮肤和眼睛接触锐器损伤

头

皮下注射针戴手套

质

避免意外注入感染性物质

减少使用注射器和针头；用过的针头不应折弯，重新盖帽、从注射器取下、不应用手直接操作‘注射器不应用于移液

针头、玻片以及破碎的玻璃

血培养瓶

避免锐器损伤

针刺入瓶时注意安全

避免意外伤害

丢弃锐器盒中

避免接触感染性物

戴一次性手套，避免触摸口、眼、鼻及面部

标本涂片 痰液涂片干

避免产生气溶胶 避免产生气溶胶

不应直接倒在拨片上 不用明火烧

培养基上划

避免病原体溅起

轻轻划线

实验室基本安全操作

三、其他安全操作 ㈠血清分离

1、操作时戴手套及护目镜。 2、血液和血清小心吸取，不能倾倒。

3、移液管使用后清洗、消毒、压力蒸汽灭菌（121℃，20min）后备用；如为一次性移液管则放入感染性医疗废物容器内。 4、带有血凝块等的废弃标本管，加盖后放入医疗废物容器内。

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5、备有含氯消毒剂以清除喷溅和溢出标本。 ㈡装有冻干感染性物质安瓿的开启 1、在生物安全柜内操作。

2、首先用75%乙醇消毒安瓿外表面。

3、如果管内有棉花或纤维塞，可在管上靠近或纤维塞的中部锉一痕迹。

4、用尽浸泡75%乙醇纱布抱起安瓿以保护双手，手持安瓿。从标记锉痕处打开。

5、将顶部小心移出，放入锐器盒内。

6、如果塞子仍然在安瓿上，用消毒镊子移出，弃于医疗废物容器内。

7、缓慢向安瓿中加入营养肉汤以重悬冻干物，避免出现泡沫。

微生物实验室菌（毒）种生物安全管理

一、菌（毒）种根据微生物危害等级分类保藏。

二、菌（毒）种保藏机构是指由卫生部指定，按照规定接收、检定、集中储存与管理菌、毒种或样本，并能向合法从事病原微生物实验活动的单位提供菌（毒）种或样本的非营利性机构。

三、所有保存的高致病性病原微生物菌、毒种指定2名专业人员进行统一编号、登记、详细填写“菌（毒）种登记表”及阳性标本相关资料，包括菌名、编号、保存时间、保存地点、记录人等，个人不得擅自保留菌、毒种。

四、严禁随意将菌（毒）种置于非菌、毒种专用保存场所，做到

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三专（专室、专柜、专锁）。，

五、每次使用菌（毒）株都做好使用记录，包括菌名、编号、用途、使用人、使用时间等。

六、所有菌（毒）株在废弃时经压力蒸汽灭菌后按一般感染性医疗废物处理，并有记录。

实验室意外事件或事故处理标准操作规程

一、生物危害物的溢出处理 ㈠潜在危害物的溢出处理 1、在生物安全柜外：

⑴所有人员立即撤离相关区域，并开窗通风。 ⑵立即报告部门负责人。

⑶为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，在1h内严禁人员入内。 ⑷门口张贴“禁止进入”的标志，过了相应时间后，在生物安全负责人的指导下清除污染。 2、在生物安全柜内：

⑴在安全柜处于工作状态下立即进行清理。

⑵消毒处理过程中尽可能减少气溶胶的生成，消毒作用达到有效时间后，再用水擦拭干净。

⑶所有接触溢出物品的材料都消毒。

㈡未装可封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂

1、关闭电源，让机器密闭30min，使气溶胶沉积。

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2、通知生物安全负责人。 3、戴厚橡胶手套操作。

4、破碎的离心管、离心桶、十字轴或转子都放在盛有消毒剂的容器内。

5、未破损的戴盖离心管刚在另一个盛有消毒剂的容器中，然后回收。

6、离心机内腔用消毒剂擦拭。

7、清理时所使用的全部材料都放入医疗废物容器内。 ㈢生物危害物溢出清除程序

1、戴手套、口罩，穿防护服，必要时进行脸和眼睛防护。 2、永不覆盖并吸收溢出物。

3、将消毒剂倾倒于布上，用布覆盖周围区域。

4、使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，朝向中心进行处理。 5、消毒作用达到有效时间后，将布以及污染材料清理掉；如果含有碎玻璃或其他锐器，玻璃碎片用镊子清理，使用簸箕来收集处理过的物品，并将它们置于锐器盒中以待处理。 6、再次用消毒剂擦拭污染区域。

7、污染材料及清理的布和抹布放入医疗废物容器内。 8、如果用簸箕清理破碎物，将其放在消毒液内浸泡。

9、如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，将这些信息复制，并将原件置于感染性医疗废物袋内。

10、在成功消毒后，报告部门负责人目前溢出区域的清除污染工

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作已经完成。

三．生物安全应急处置预案

1总则 1.1编制目的

为确保检验医学部内各项临床检测工作的有效进行，并提高处置突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发事件对全院临床工作可能造成的影响及损害，保障医疗工作的顺利进行，维护广大病员群众的利益，促进我院医疗工作全面、协调、可持续发展。 1.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件总体应急预案》、《卫生部临床实验室管理办法》和中山大学《关于编制突发事件应急预案的通知》等编写。 1.3分类

本预案所称突发事件是指突然发生，其可能造成事故或者影响临床工作正常开展，危及患者及时、正确诊治，以及院内感染流行、环境污染等紧急事件。

本预案主要针对以下突发事件：

（1）高致病原、危险品泄漏事件。主要包括高致病性病原体微生物的泄漏、意外接触或可能感染、爆发传染病疫情和群体性不明原因疾病，以及毒物、高危害性化学物质、致癌物污染环境等。

（2）院内感染流行事件。主要包括某高致病原（或耐药株）在医院

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内特定区域发生传播、院内感染等。 1.4适用范围

本预案适用于检验医学部涉及影响临床医疗工作正常开展的重大突发事件的应对工作。 1.5工作原则

（1）以病人为本，减少对临床工作的影响。 （2）居安思危，预防为主。 （3）医院统一领导，分级负责。 （4）依法规范，加强管理。 （5）快速反应，协同应对。 （6）加强教育，提高素质。 2组织体系 2.1领导架构

在医院院长的统一领导下，由医务部门指挥协调，处理突发事件的应急管理工作。 2.2办事架构

检验医学部将组织由科主任、科副主任、以及各专业组组长组成的应急管理小组，协调管理。 3运行机制 3.1预测与预警

检验医学部各工作人员、各专业组负责人要针对各种可能发生的突发事件，完善预测预警机制，开展风险分析，做到早发现、早报告、

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早处置。 3.2信息报告

重大突发事件发生后，检验医学部工作人员要立即向所在专业组组长或专项负责人（如生物安全主管、质量主管）汇报，检验医学部应急处理小组经核实及初步处理不能解决后，要立即报告医务科。 4 具体应急处置方案 4.1高致病原泄漏 4.2院内感染事件 5宣传和培训

广泛宣传应急预案及相关法规、制度，加强预防、避险、减灾等常识，增强忧患意识、责任意识和应急处理能力。有计划地对检验医学部各级人员进行应急救援和管理的培训，提高专业技能及应变能力。

6责任与奖惩

突发事件应急处置工作实行责任追究制。对突发事件应急管理工作中做出突出贡献的集体和个人要给予表彰和奖励。 对应急管理工作中出现的失职、渎职行为，应追究其责任。 7预案管理

根据实际情况变化，将及时修订本应急预案。本预案自发布之日起实施。

四、职业暴露应急措施

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化学污染 1. 立即用流动清水冲洗被污染部位。 2. 立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。 3. 在发生事件后的48小时内向有关部门汇报（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科。

1. 被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口； 2. 用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖； 3. 意外受伤后必须在48小时内报告有关部门（医生报告医务处，），并报告感染管理科、领取并填写《医疗锐器伤登记表》，必须在72小时内作 HIV、HBV等的基础水平检查； 4. 可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗； 5. 可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4－6周后检测HCV的RNA； 6. 可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如 6周、12周、6个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。

皮肤、粘膜、角膜被污染 1. 皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗； 2. 若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗； 3. 及时到急诊室就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告（医

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生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科领取并填写相关登记表。

灼伤 1．碱类灼伤： 1.1皮肤：应立即用大量水冲洗至碱性物质基本消失为止， 再用1%～2%醋酸或3%硼酸溶液进一步冲洗。 1.2 眼睛：被碱灼伤时应先用大量流水冲洗，再选择适当的中和药物如2%～3%硼酸溶液大量冲洗，特别要注意穹窿部要冲洗彻底。 2. 酸类灼伤： 2.1一般酸灼伤 2.1.1皮肤：被一般酸灼伤后立即用大量流动清水冲洗. 2.2.2 彻底冲洗后可用2～5%的碳酸氢钠溶液、淡石灰水或肥皂水进行中和，切忌未经大量流水彻底冲洗就用碱性药物在皮肤上直接中和，这样会加重皮肤的损伤。

五、生物安全知识培训

检验科生物安全学习内容 1、什么是生物危险

生物危险是指由生物因子形成潜在的危险，当在实验室中处理致病微生物时，或处理基因重组过程中产生的可能具有潜在生物危害的新未知基因时，或在处理致病因子的产物时，这些病原体有可能对实验室的工作人员造成危害。当实验室硬件条件缺失、管理制度不完善以及不规范的操作程序，导致实验室致病因子泄漏和逃逸。则可能造成灾难性的后果。 2、什么是生物安全

生物安全是指避免危险生物因子造成实验室人员暴露、向实验室

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外扩散并导致危害的综合措施。 3、什么是生物安全实验室

生物安全实验室是指在研究传染性疾病或微生物时能够避免病原体意外伤害的实验室 4、气溶胶感染主要途径

吸球（即吸管）操作。吸球是微生物学方面最基本的器具，用吸球操作时，能导致气溶胶发生，例如由吸管中向外排液，用力过猛则会使液滴飞溅，弹离液体或固体培养基表面，释放出大量微粒；或者，当吸管末端含有物快排尽时，可能产生气泡，尤其是富于蛋白性悬液更易形成气泡，而气泡破裂就成为气溶胶。离心沉淀时，沉淀管装量太满，管盖未盖或不严，以及离心操作过操作过程中离心管破裂，都可导致气溶胶散播。 5、气溶胶感染主要途径

注射器操作时，当抽吸后或者拨出时，注射器针头由于颤动而散发出液体微粒。用接种针去粘沾液体时，液柱断裂。镜检涂片时，液丝断裂。

传染性材料倾注出来。打开培养皿盖时，盖内壁往往有传染性的凝结水薄膜，因破裂而散播气溶胶。 6、气溶胶感染主要途径

开安瓿时，如瓿内为液体，则当锉刀锉断瓿颈后，即可能发生气溶胶；如瓿内为干燥的活菌或菌种，特别是用真空熔封的，更易产生溶胶。

机械振荡和超声振荡，或者研磨、浸解，拨出研磨柱时，都可形成气溶胶。装有液体容器的破损或液体益出。用超声波清洗机清洗污染器具时，也可能发生大量气溶胶。在粗糙的培养基表面涂布菌液时。高

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压灭菌器在灭菌前的排气。从玻璃或离心管上拨出棉塞时。处理关过受感染动物的笼子。各种操作的气溶胶飞散系数 检验科医源性感染的预防和控制

检验科是医院重要的医技科室，也是医院感染管理的重要环节，是各种传染源集中的地方。检验科工作人员除了要与患者直接接触外，还要接触患者的各种标本。这些标本蕴含大量的病原微生物，本身就是传染源，因此检验科工作人员须要加强自我防护，认真处理医疗废物，避免其成为交叉感染的源头。

检验科工作人员应加强自我防护 1、加强预防医源性感染的意识

检验科工作人员应加强学习医院感染知识、《医院感染诊断标准》、《医院消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等，必要时可与医院传染科建立业务交流关系，牢固树立自我防护意识，严格执行无菌技术操作规范，预防职业性接触性感染的发生。严禁在实验室内进餐、饮水、会客，个人食品不得存放在实验室冰箱里。 2、严格洗手

污染的手是传播病原菌的主要媒介，患者的标本含有大量病原菌，处理标本时应戴手套、帽子，必要时穿隔离衣、戴口罩，但戴手套不能代替洗手。洗手要严格按六步法，尽量使用洗手液。若用肥皂，应保持肥皂表面干燥以提高杀菌率。如有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等强力致病菌污染时，应加用消毒剂洗泡。处理不同类的标本也应洗手，洗手之后才可接电话、吸烟。

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3、注意气溶胶的传染

气溶胶由于其分子小，易漂浮在空气中。在离心、烧接种环、剧烈震荡或混匀时极易形成带菌的气溶胶而传染给工作人员。因此样本的离心工作必须在开放实验室内进行，真空采血管须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30 min后才能打开。细菌室酒精灯火焰上应套一个长管，使酒精灯火焰上方有充足的无菌空间，最好使用焚烧灯。 4、科室设施经常消毒

科室的空气、工作台面、墙壁、血库冰箱、孵箱等应定期消毒，清洁不同区域的拖把要分开使用。科室电话最好用免提式，话筒应经常消毒。水龙头开关、门把手、电器开关、笔、鼠标、键盘、公共钥匙等接触较多的部位也应定期消毒。

建立规范制度，加强器具废物的消毒,避免医院感染隐患 1、建立消毒责任制度，科室内每天进行消毒工作并做好记录，也可实行区域负责制，使消毒工作真正落到实处。 2、严格执行无菌技术操作规范

静脉采血必须一人一针一管一巾一带,微量采血应做到一人一针一管一片,并用镊子取棉球,对每位患者操作前应洗手或手消毒。 3、采血盘定期消毒

4、加强自动化仪器废物的管理

自动化分析仪产生的检验废弃液中含有病原微生物，应加强消毒管理工作，产生的废液应消毒后倒入下水道。 5、加强医疗废物的管理

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根据《医疗废物管理条例》，一次性空针使用后用消毒液浸泡再毁形回收。患者的体液标本消毒后再倒入下水道，血液及微生物室用的培养基应统一回收处理。 6、化验单的消毒

化验单上有细菌,应消毒后发出，且尽可能用电脑打印报告。

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