中华共和国残疾评定表
（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）
贴照片处 （两寸近期免冠 白底彩照） 申请人姓名 残疾类别 申请人身份证 残疾等 致残主要原因（不超过两项） . 遗传、先天异常或发育障碍 . 白内障 . 青光眼 . 沙眼 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 9. 弱视 . 原因不明 0. 外伤 . 中毒 . 其他 . . . 二 视力 . 三 残疾 . 四 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 . . 二 . 三 . 四 . 听力 测试耳 右 耳 左 耳 . 遗传 . 母孕期病毒感染 . 传染性疾病 . 自身免疫缺陷性疾病 0.5 .0 .0 .0 5. 全身性疾病 6. 中耳炎 7. 老性耳聋 8. 早产和低体重 kHz 9. 新生儿窒息 0. 高胆红素血症 . 药物中毒 . 创伤或意外伤害 . 噪声和爆震. 其他 5. 原因不明 平均听力损失： . > 90dB HL . > 80dB HL . > 60dB HL . > 0dB HL 5. 残疾 dB HL 待诊 dB HL 伴随言语能力情况： . 无听觉言语功能 . 基本无听觉言语功能 . 听觉言语交流障碍 . 有定的听觉言语功能 本底噪音： dB（A） . . . 唐氏综合症 7. 脑梗死 . 帕金森氏病 9. 癫痫 . 脑性瘫痪 8. 脑出血 . 多发性硬化 0. CO中毒 . 二 . 新生儿病理性黄疸 9. 脑炎 5. 脊髓侧索硬化 . 其他 . 早产、低体重和过期产 0. 脑囊虫病 6. 脑外伤 . 原因不明 . 三 5. 腭裂 . 喉、舌疾病术后 7. 产伤 . 四 6. 智力低下 . 听力障碍 8. 孤独症 言语 障碍类别： 残疾 . 失语 . 运动性构音障碍 . 器官结构异常所致的构音障碍 . 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞 6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃 语音清晰度： . ≤ 0% . ≤ 5% . ≤ 5% . ≤ 65% 言语能力： . 不会说话或虽能说，说不出 . 只会说几个单词或连贯说话很困难 . 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 . 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他 . 脑性瘫痪 . . 二 . 三 . 四 . 发育畸形 . 侏儒症 . 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病 肢体残疾： 7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 0. 地方病 . 脊髓疾病 . 工伤 . 交通事故 . 脊髓损伤 5. 脑外伤 6. 其他外伤 7. 结核性感染 8. 化脓性感染 9. 中毒 0. 其他 . 原因不明 . 四肢瘫 . 截瘫 . 偏瘫 . 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 . 肢体 肢体残疾二： 残疾 . 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 . 双上臂或双前臂缺失 . 双大腿缺失 . 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三： . 双小腿缺失 . 单前臂及其以上缺失 . 单大腿及其以上缺失 . 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失（除外二中的情况） 6. 肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四： . 单小腿缺失 . 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） . 脊柱强（僵）直 . 脊柱畸形，驼背畸形大于 70度或侧凸大于5度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过0厘米的成人） 0. 肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 . 类似上述的其他肢体功能障碍 . 遗传 . . 二 . 三 5. 智力 残疾 . 四 . 脑疾病 . 内分泌障碍 . 惊厥性疾病 5. 新生儿窒息 6. 早产、低体重和过期产 发展商（0-6岁）： 智商（7岁以上）： 适应性行为： . 痴呆 . 其它器质性精神障碍 . 使用精神活性物质所致的障碍 . 精神症 5. 妄想性障碍 . ≤ 5 极重度 . < 0 极重度 . 极重度缺陷 7. 发育畸形 8. 营养不良 9. 母孕期外伤及物理伤害 0. 产伤 . 工伤 . 交通事故 . 6-9 重度 . 重度缺陷 . 0-5 中度 . 中度缺陷 . 其他外伤 . 中毒与过敏反应 5. 不良社会文化因素 6. 其他 7. 原因不明 . 55-75 轻度 . 轻度缺陷 . 人格障碍 . 孤独症 . 癫痫 . 其他 5. 原因不明 . 0- 重度 . 5-9 中度 . 50-69 轻度 . . 二 6. 精神 残疾 . 三 . 四 6. 情感性障碍 7. 其它精神病性障碍 8. 心境障碍 9. 神经症性障碍 0. 行为综合征 WHO-DAS II分值： 别： . ，≥ 6分 . 二，06-5分 . 三，96-05分 . 四，5-95分
评定意见： 指定 医院 或专业 机构 评定 结果 残疾类别： 残疾等： 评定医师： 指定医院或专业机构公章 月 日 审核意见： 批准 残联 审核 意见 审核人签名： 公章 月 日 备注