多发性硬化的中医辨证论治及中西医结合治疗思路

・５１０・　ＷＯＲＬＤ　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２０１　１，Ｖｏ１．６Ｎｏ．６　，多发性硬化的中医辨证论治及中西医结合治疗思路　孙怡陈士奎　（中国中医科学院西苑医院，北京海淀区西苑操场１号，１０００９１）　关键词　多发性硬化／中西医结合疗法　多发性硬化（Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　Ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＭＳ）是一种最常见　的中枢神经系统（ＣＮＳ）脱髓鞘性疾病，而且是原发性　脱髓鞘病变中最常见的ＣＮＳ炎性脱髓鞘性疾病。ＭＳ　在世界各地多有发生，已成为西方某些国家的常见病、　多发病。我国目前尚无大样本的有关ＭＳ发病率或患　病率等流行病学调查资料，但从临床报道看发病也有　逐年增多的趋势。ＭＳ在中医学中属于不同病证的范　畴，如以肢体无力或瘫痪为主者，相当于“痿”病；痛性　痉挛发作者相当于“痿痹”；语言障碍伴有肢体无力或　瘫痪者，相当于“喑痱”；走路不稳、共济失调者，相当　于“骨繇”；以视力障碍为主者，相当于“视瞻昏渺”；视　神经萎缩失明者，相当于“青盲”范畴等。　１　ＭＳ中医病因病机　中医学认为，本病与先天禀赋不足相关，而肾为先　天之本，故与肾密切相关。《灵枢・经脉》日：“人始　生，先成精，精成而脑髓生。”《素问・金匮真言论》说：　“夫精者，生之本也。”此谓肾中精气，是脑髓生成和机　体生命活动之本，只有肾精充足，才能生成脑髓并保证　脑髓的健康发育、成长。先天禀赋不足之根本为肾虚，　肾虚封藏失职，肾精不足，精不生髓，影响脑髓生成，或　不能充养脑髓而发生病变。《素问・五脏生成篇》说：　“诸髓者皆属于脑。”《灵枢・海论》说：“脑为髓之海　……髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑　转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”论述了肾精　不足，脑髓失养，髓海空虚，则脑转耳鸣，发生“眩冒”，　即眩晕；“胫酸、懈怠安卧”，则为四肢痿软无力的表　现；肾精不足，精不生血，肝血不足，目失所养，“目无　所见”，即视力障碍或失明等，恰如ＭＳ的主要临床　表现。　中医学认为ＭＳ病位在“奇恒之腑”脑髓，脑髓虚　损为其主要病理特征，其发病与肾、肝、脾多脏功能失　调密切相关。１）先天禀赋不足或素体亏虚，肾精亏虚，　肾不生髓，髓海虚损；肾精亏虚，精不生血，气血亏虚，　脑髓失养；肾精亏虚，真阴不足，水不涵木，肝肾阴虚，　筋骨失养；或素体阳虚，肾阳虚亏，脾失温煦，气血生化　之源亏乏，脑髓、四肢、肌肉失养等，为其病因病机之根　本。２）正气虚弱，外感风寒湿邪，阻痹经脉；或外感风　寒湿邪，入里化热，痰湿化热，痰热内扰，阻痹经脉；或　久卧伤气、久病人络，气虚血瘀，阻痹经脉等，均可导致　气血不畅，脑髓、四肢、筋骨、肌肉失养而发病。　由此可见，ＭＳ属正虚为本，邪实为标，本虚标实之　病证，本虚以肾精不足，肝肾阴虚，肾阳虚损，气血亏虚　为主；标实则以风、寒、湿、热、痰、瘀常见。正邪交争，　正胜缓解，邪胜则复，缓解复发，缠绵反复，病势渐进。　１）肝肾阴虚：肾藏精，肝藏血，精血相生，肝肾同源。　先天禀赋不足，素体亏虚，或劳倦伤肾，肾精受损，真阴　不足，水不涵木，肝肾阴虚。肝主筋，肾主骨，阴津亏　乏，筋骨失养，则痿软无力；肝开窍于目，肝阴虚亏，目　失阴精滋养，则目不明；甚则阴虚火旺，出现眩晕、耳　鸣、头痛等症；或阴虚风动，出现痛性痉挛，癫痫发作　等。ＭＳ反复发作或重症者缠绵不愈、病势渐进和晚期　患者，多累及肝肾，遂致肝肾虚损，肝肾阴虚。２）肾阳　虚损：先天禀赋不足或素体阳虚，或外感寒邪，阳气受　损，皆可致肾阳虚损。“阳者，卫外而为固也”（《素问　・生气通天论》）。肾阳虚损，卫外不固，则极易感受　风、寒、湿邪之外袭。ａ．寒性凝滞，寒客血脉，气血凝　滞，脑髓失养，则头晕，头疼；ｂ．寒性收引，使人体气机　收敛，经络、筋脉收缩挛急；ｃ．寒为阴邪，易伤阳气，肾　阳受损，脾失温煦，脾阳不振。《素问・痿论》说“脾主　身之肌肉”；脾主运化、主升清，《素问・阴阳应象大　论》说“清阳实四肢”，脾阳受损，运化失职，清阳不生，　气血生化乏源，气血不荣，四肢、肌肉失气血、水谷精微　之充养及清阳之充实，则软弱无力，甚至痿弱不用而瘫　痪。甚则手足厥冷、下利清谷、精神萎靡不振、步履不　稳等。３）脾胃虚弱：脾主运化，主四肢肌肉，为气血化　生之源和后天之本。素体虚弱，脾胃气虚；或外感风　寒，寒邪伤阳，脾阳受损；或久病气虚，中气不足等均可　导致脾胃虚弱，运化失常。一则水谷精微运化失常，气　血化生不足；二则水湿运化失常，水湿内停，聚而生痰，　痰湿化热，痰热内扰，阻闭经脉，气血不畅，均可导致脑　世界中医药２０１１年１１月第６卷第６期　髓、肌肉、筋骨失养而病。４）痰热内扰：脾胃虚弱，水失　运化，聚湿生痰，痰湿内停，郁久化热；或复感风寒湿　邪，人里化热，痰热互结，流注四肢，阻闭经脉，气血阻　滞，筋肉失养，则肌肤不仁，肢体重着，屈伸不利，痿软　无力或失用；若痰热中阻，阻遏气机，则胸脘满闷，恶心　呕吐；痰热蒙窍，则头晕，头痛等。５）气虚血瘀：气为血　帅，气行则血行；气血旺而畅达，则脑髓充盈，耳目聪　明，肌肉强健，筋骨健壮。先天禀赋不足或素体亏虚，　正气虚弱，无力帅血而行，则血滞而瘀，气血不畅，脑　髓、肌肉、筋骨失养而病。特别是已患ＭＳ者，多肢体　瘫软，懈怠安卧，久卧伤气，气日以衰，更无力帅血而　行，血滞不行，脉络瘀阻，或久病人络，气虚血瘀，脉络　瘀阻，气血不畅，脑髓、肌肉、筋骨失气血濡养，则脑转　耳鸣，目无所见，肢体痿软无力，甚则瘫痪不用等。　２　ＭＳ的中医辨证论治　２．１肝肾阴虚证证候：头晕耳鸣，视物不清，腰膝酸　软，五心烦热，口干咽燥，语言不利，四肢麻木不仁，痿　软无力，走路不稳，或痿软不用、瘫痪。舌质红或暗红，　苔少而干，脉细或弦细。治法：滋补肝肾，填精补髓。　方药：左归丸加减。每剂：熟地黄３０ｇ，枸杞子１５ｇ，山　药１５ｇ，山茱萸１２ｇ，菟丝子１２ｇ，川牛膝１２ｇ，龟甲胶　１２ｇ（烊化），鹿角胶ｌＯｇ（烊化）。　２．２肾阳虚损证证候：头晕，视物不清，或有复视，　四肢欠温，双下肢无力、步态不稳，甚至痿弱不用，小便　频数或失禁，大便稀溏，舌体胖大，舌质淡或淡暗，苔薄　白，脉沉细尺脉弱。治法：温补肾阳，填精补髓。方药：　二仙汤合右归饮加减。每剂：淫羊藿１２ｇ，仙茅ｌＯｇ，巴　戟天１２ｇ，制附子ｌＯｇ，熟地黄１２ｇ，枸杞子１５ｇ，杜仲　１２ｇ，山药２０ｇ，鹿角胶１２ｇ（烊化）。　２．３脾胃虚弱证证候：头晕，面色无华，神疲乏力，　少气懒言，食少便溏，或视力下降，或四肢无力，步态不　稳，或瘫痿失用，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：益气　健脾，调理脾胃。方药：四君子汤加味。每剂：人参　ｌＯｇ，黄芪１５ｇ，白术１５ｇ，茯苓１５ｇ，山药１５ｇ，陈皮ｌＯｇ，　甘草６ｇ，当归ｌＯｇ。　２．４痰热内扰证证候：头晕头重，视物不清，失眠健　忘，胸脘满闷，恶心呕吐，双腿沉重、僵硬乏力，瘫痪失　用。舌体胖大或质暗，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化　痰，健脾和胃。方药：黄连温胆汤加减。每剂：陈皮　１２ｇ，法半夏１２ｇ，茯苓３０ｇ，苍术、白术各１５ｇ，枳实ｌＯｇ，　竹茹ｌＯｇ，黄连６ｇ，薏苡仁１５ｇ。　２．５气虚血瘀证证候：头晕眼花，视力下降，甚至失　明，四肢麻木不仁，肢软乏力，甚至痿弱不用，口唇黯　淡，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩无力。治法：益气活　血，化瘀通络。方药：补阳还五汤加味。每剂：黄芪　３０ｇ，赤芍１５ｇ，川芎１２ｇ，桃仁ｌＯｇ，红花ｌＯｇ，当归１２ｇ，　地龙１５ｇ，牛膝１５ｇ，制首乌１２ｇ。以上方药服法均为每　日１剂，水煎２次兑匀，分早、晚２次口服。　３　中成药　运用中药治疗ＭＳ一般需较长期服药，中成药则　更方便适用，但必须辨证选药，药证相符。中成药虽然　其《说明书》的“适应证”或“功能主治”未讲可治疗　ＭＳ，但按中医学辨证论治及“有是证，便用是药”原则　选用之。如１）六味地黄丸：适用于ＭＳ肝肾阴虚证，　每次６ｇ，１日２次，口服。２）明目地黄丸、石斛夜光丸：　适用于ＭＳ肝肾阴虚证（伴有视物不清），每次６ｇ，１日　２次，口服。３）知柏地黄丸：适用于ＭＳ阴虚火旺证，每　次６ｇ，１日２次，口服。４）金匮肾气丸：适用于ＭＳ肾阳　虚损证，每次６ｇ，１　Ｅｌ　２次，口服。５）活血通脉片：适用　于ＭＳ气虚血瘀证，每次６片，１日２次，口服。６）诺迪　康胶囊：适用于ＭＳ气虚血瘀证，每次１～２粒，１日３　次，口服。　４　ＭＳ的中西医结合治疗思路　由于ＭＳ病因及发病机制尚未清楚，目前尚无特　效药或特效疗法。中国学者从２０世纪７０年代末８Ｏ　年代初期，便开始探索运用中医药或中西医结合方法　治疗ＭＳ。目前中医药或中西医结合治疗ＭＳ的研究，　仍处于经验层次的临床试验研究阶段。通过临床研　究，观察了中医药或中西医结合治疗ＭＳ的临床疗效，　探索了ＭＳ的中医辨证与辨证论治规律性、中西医结　合治疗方法等。初步表明中西医结合治疗ＭＳ可加快　控制病情，缩短急性发作时问；可调节机体免疫状态，　延长缓解期，减少复发，从而减少或减轻不可逆的神经　损害，降低病残；可减少激素用量和减轻激素治疗的不　良反应，帮助撤减激素；改善患者的生活质量等。　总结３０余年中西医结合治疗ＭＳ的经验体会和　基本思路是：１）病证结合治疗：即西医辨病治疗与中　医辨证论治相结合，且贯穿于ＭＳ治疗的全过程。由　于目前西医治疗ＭＳ尚无特效疗法，更需充分发挥中　医辨证论治的优势，这是当前中西医结合治疗ＭＳ的　基本原则与方法。为此，首先要明确“病证结合”诊　断，即在明确ＭＳ西医诊断前提下，结合该ＭＳ患者多　样性的即刻临床表现，进行动态中医辨证，及时构成准　确无误的“病证结合”诊断，从而在个体化的“病证结　合”诊断的指导下，形成个体化的“病证结合”治疗。　２）个体化治疗：根据患者的具体诊断情况如属急性　型、发作型、复发一缓解型、良性型等，以及针对患者病　情的轻、重、缓、急和中医辨证，采取相应的个体化中西　ＷＯＲＬＤ　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２０１　１，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．６　医结合治疗。急性型、发作型或复发患者，病情较重　者，其最佳治疗方案是病证结合治疗：西医辨病治疗采　究证实，白芍总苷具有双向免疫调节及抗炎作用；当　归、桃仁、红花等活血化瘀中药，具有免疫抑制作用；枸　杞子等补肾中药，人参、党参等补气中药，均具有免疫　调节作用等。中医或中西医结合治疗ＭＳ可借鉴这些　研究成果，在中医辨证论治基础上，选择既符合中医辨　证论治，理、法、方、药统一性要领，又具有免疫调节作　用大剂量糖皮质激素的冲击治疗，同时结合中医辨证　论治，尤其强调用中药汤剂治疗，“汤者荡也”，以保证　中药治疗急重症的疗效。待病情缓解不再进展恶化，　激素冲击治疗逐渐减量至停药过程中，以及病情缓解　完全停用激素，始终根据患者的症状体征变化，辨证论　治服用中药３～６个月以上（后期可每周２～３剂间断　服用）并视病情配合针灸、推拿或中成药等治疗。缓　用的中药进行组方，以充分发挥中医药治疗ＭＳ的优　势，提高中西医结合治疗的疗效。　５讨论　解期患者经上述中西医结合治疗病情缓解，无明显症　状与体征时仍要定期到神经科门诊复查，密切观察病　情变化，适当对症治疗，并坚持中药辨证论治，对患者　进行整体调理治疗。临床实践证明，较长时间运用中　医辨证论治，无论汤剂或中成药，对调节机体免疫功　能，预防感冒，预防或延缓ＭＳ复发等，都显示出良好　疗效。良性型、病情较轻的患者可以中医辨证论治为　主，且需较长时间或间断采用中药汤剂或中成药治疗。　３）中西医优势互补：西医研究认为ＭＳ是一种自身免　有研究发现ＭＳ早期或复发期的神经轴索损害和　脱髓鞘病变，与急性炎症反应有关，炎症消退髓鞘再生　后可改善急性炎症反应造成的神经功能缺损，运用激　素或干扰素治疗取得疗效是减轻炎症反应的结果。随　着病程的进展炎症反应逐渐减少，而进展性神经轴突　变性和髓鞘修复障碍成为神经功能障碍的主要原因。　因此，目前倾向于将ＭＳ分为早期炎性反应阶段和晚　期神经变性阶段。在ＭＳ早期炎性反应阶段，应尽早　疫性疾病，并已明确早期运用免疫调节剂治疗，可减少　ＭＳ复发和延缓进展。同样，研究证明众多中医补肾方　药、活血化瘀方药、健脾益气方药、清热解毒方药等，都　具有调节免疫作用。如白芍的功效是柔肝缓急止痛，　按中医药理论常用于治疗ＭＳ痉挛痛，而现代药理研　采用激素与中医辨证论治相结合治疗。晚期神经变性　阶段，患者常留有麻木、束带感、瘫痪等感觉及运动障　碍，则应以针灸、推拿、气功，以及医疗体育、神经功能　康复治疗为主，结合中药辨证论治等。临床实践表明，　中西医结合治疗对改善病情及降低病残程度有帮助。　（２００９—１２—２８收稿）　转枢中焦、调养胃肠治疗老人嘈杂体会　王　勇　（四川省宣汉县人民医院，四川省宣汉县东乡镇中路３９号，６３６１５０）　关键词老人嘈杂／中医药疗法　上买月饼、桃片膏、柑橘、饴糖等零食吃，时常腹胀便秘，平时性　急，易生气。证属肝郁不舒，食积气机遏抑，少腹乃厥阴部位，导　致中焦失运而致腹痛。治以舒肝理脾，化食行气枢，转枢中焦　法。处方：当归１２ｇ，白芍１５ｇ，柴胡１０ｇ，茯芩１０ｇ，白术１０ｇ，甘　１嘈杂、失眠案　患者某，女，７８岁，农民，２００９年２月２０日诊。因饮食生活　不规律，常感头晕、乏力，夜半胃脘嘈杂，难安眠，久治乏效。刻　诊：形瘦，纳差，脘腹胀，大便不爽，口干舌燥，无苔，脉沉细数。　草５ｇ，枳壳ｌ０ｇ，莱菔子３０ｇ，神曲１０ｇ，山楂１０ｇ，川楝子６ｇ，２剂。　服１剂，肠鸣、矢气，解燥屎数块，痛缓解。嘱慎饮食、忌恼怒，防　证属气阴两虚，中焦失运。治宜扶正固本，滋阴养胃，转枢中焦　止食复。随访２年未见复发。　法。处方：党参１２ｇ，沙参１２ｇ，黄精１２ｇ，白术１０ｇ，紫苏梗３ｇ，黄　３体会　连３ｇ，吴茱萸１ｇ，干姜３ｇ，柴胡１０ｇ，白芍１２ｇ，枳实８ｇ，当归１２ｇ，　嘈杂是一种自我感觉，脘中似饥非饥，似痛非痛，似辣非辣，　瓜蒌１２ｇ，３剂。药后嘈杂稍安，便秘缓解，睡眠稍好，原方去瓜　莫可名状的一种病症。常和胃痛、吐酸、胃胀、便秘等症同时并　亦可单独出现。或时作时止，或得食而缓，或食而复已。病　蒌，枳实减为５ｇ，加酸枣仁１２ｇ，百合１２ｇ，加减调理月余，饮食睡　见，位在胃肠，有寒、热、虚、实、痰、火、血嘈之分，但临床往往错杂证　眠转为正常。随访１年未见复发。　多。现代医学中的慢性胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎、胃神经官能　２嘈杂、腹胀案　患者某，女，８０岁，２００８年ｌＯ月１２日诊。因反复胃脘不　症等症常伴有嘈杂症。论其辨证施治，总以胃中积热，肝胃郁　脾胃虚弱，胃阴不足，寒滞胃腑，中焦失运为主。临床宜分清　适，便秘、嘈杂，夜半难安眠１周，继而夜半少腹胀痛，阵发性加　热，滋养胃肠，综合调理　剧，到医院急诊。Ｂ超示：肠胀气明显，诊为“肠痉挛腹痛”，予解　虚火、实火、寒热夹杂，治疗采取转枢中焦、　痉止痛药未缓解，复以木香顺气丸未见好转。刻诊：老人形瘦面　乃效。白，牙全脱，舌瘦，苔浊，脉弦滑。详询病史，自述常常喜欢在街　（２０１０—１２—２７收稿）