护理查房及护理报告模板

护理查房日期：床号： 21 床 2013 年 11 月 26 日主讲 ：张荣彩姓名：陈天德性别：男主持人：常丽年龄：62 岁住院号：1352715诊断：1、左侧颞叶、枕叶脑挫裂伤 2、颅底骨折 3、左侧颞骨骨折 4、高血压病患者于11-23 19:15 因外伤致头痛、左侧外耳道流血1小时平车入院。于入科前1小时步行时与摩托车相撞摔倒在地，头部着地，当即感头痛，左侧外耳道流血，四肢不主动抖动，无昏迷、口吐白沫、二便失禁等。查T37.8℃，P76次/分，R 20次/分，BP182／72mmHg。嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，精神差，对答切题，查体合作，自动体位，痛苦面容。汇报病例头颅CT提示：1、左颞骨骨折、颅内少量积气 2、左颞叶、枕叶脑挫裂伤可能 于11月24日复查头颅CT提示： 右侧额叶、颞叶挫裂伤灶并血肿形成、 少量蛛网膜下腔出血、左额部少量硬模下积液、左侧乳突骨折。于11月28日再次复查头颅CT各种阳性检查报提示 右侧颞叶挫裂伤灶较前增大、 蛛网膜下腔出血较前增多。现左颞叶见挫裂告伤灶、 左额颞部硬模下积液稍增多。血常规提示：WBC14.3 x 109/L, 中性粒细胞78.1×109L,于11月26日复查血常规：WBC 88×109/L、 中性粒细胞78.1×109/L。目前治疗计划一级护理、低盐低脂饮食、下病危，持续心电监护、吸氧。止血、脱水、营养脑细胞、预防感染等对症、支持治疗。1.意识障碍 2.疼痛 3.潜在并发症：颅内压增高、蛛网膜下腔出血、脑疝、癫痫发作、消化道出血 4.营养失调 5.皮肤完整性受损 6.肺部感染 7.知识缺乏1.严密观察生命体征及瞳孔、意识变化，持续吸氧及心电监护，并及时做好护理记录。2.急性期绝对卧床休息，床头抬高15-30°，头部持续冰敷，以降低脑细胞的耗氧量，躁动时加床栏，适当约束肢体。保持病室安静，减少探视，各项治疗、护理工作集中进行。3.正确执行医嘱，按时给脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。按时服用降压药，保持血压平稳. 4.准确记录24小时出入量，注意出入量是否均衡.定时复查电解质，鼓励病人进食含钾高的食物5.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，有口鼻分泌物时及时清除，防止窒息。保持大便通畅，避免用力解大便及剧烈咳嗽，烦躁时积极寻找原因，避免盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步升高。6.根据病情及时复查头颅CT，如需手术，及时做好术前准备，并送病人至手术室行手术。7.预防肺部及泌尿系感染：给以雾化吸入、翻身拍背、深呼吸等，并嘱患者多喝水，达到冲洗泌尿系的作用。8.做好基础护理及生活护理。9.保持病人肢体于功能位，恢复期指导肢体功能锻炼,防止废用性萎缩。10.多与患者沟通，介绍治愈病例，理解病人的心里感受，树立患者战胜疾病的信心，鼓励家属多关心患者，让患者早日康复。护理问题护理措施护士长及主管护师补充参加人员：