乙型肝炎孕产妇的健康教育
卢延蒂
一、我国孕妇HBV感染状况：
孕产妇检查HbsAg阳性率约11.2%—12.5%，20—25岁孕妇阳性率>30%，我国每年约有孕妇8万人，每年约有72—83万名孕妇携带HBV。因此，这些孕妇的孕期保健和安全保健需得关注。
二、乙肝的流行特征 世界 20亿 曾受到HBV感染的人数 3.5亿 慢性乙肝病毒携带者人数 75万 死于HBV感染引起的疾病人数 中国 6.9亿 1.2亿 28万 我国是HBV感染高流行区，每年造成的经济损失500亿元。 ①乙型肝炎的防治策略
乙型肝炎至今没有根治的方法； “预防”重于“治疗”；
接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效方法； 普遍接种不仅减少患这种疾病的例数，还可以控制病毒从慢性携带者向他人的传播。
②卫生部加强乙肝防治工作
卫生部十年防治乙肝的总体目标是：
采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新
生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态，至2015年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降。
卫生部十年防治的3个具体目标：
一是10岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下； 二是全人群乙肝表面抗原携带率降到7%以下； 三是全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份，应进一步降低1—1.5个百分点。
三、乙型肝炎传播途径：有血液传播、性传播、母婴传播。
①中国乙肝的主要传播途径：
母婴围产期传播是我国乙肝主要的传播途径之一，在我国人群中约35—40%乙肝表面抗原携带者是由母婴围产期传播引起的；
全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国人群HBV感染率随年龄增长而上升，提示除母婴传播外，还存在水平传播。
②乙肝母婴传播：
乙肝病毒表面抗原阳性和e抗原阳性的妇女怀孕，所生婴儿乙肝病毒的感染率可高达88.1%，其中5%是在子宫内受到乙肝病毒感染，其余大多数是在围产期吸入母血、羊水或阴道分泌物受到感染；
单项乙肝表面抗原阳性所生婴儿乙肝病毒的感染率为
38%；
婴儿一旦感染乙肝病毒，他们中85%—90%会发展成慢性乙肝病毒状态，其中25%于成年后将死于肝硬化和肝癌；
阻断乙肝病毒的母婴传播是非常重要的，这对于保证下一代的健康有重要意义。
③HBV母婴传播的方式： HBV母婴传播有3种方式： 宫内感染、产时传播及产后传播；
对于后两种传播方式现运用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白已基本可以阻断；
对宫内的HBV传播，目前的预防措施难以奏效。 ④HBV感染对胎儿的影响：
宫内感染儿发育指标降低：体重、身长、头围三项指标同时降低，其发生率为33%；
胎儿宫内感染HBV后的病毒血症期，病毒在胎儿体内呈高水平复制时干扰了细胞的正常与增殖，尤其影响细胞增生旺盛期生长和大脑发育，以致在孕晚期发育迟缓。
⑤产时传播与产后传播：
产时传播包括分娩时外伤、接触母亲产道分泌物和混有母血的羊水、或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗漏入胎儿自循环引起。在很多情况下，上述几种因素同时起作用；
产后传播主要是接触母亲的唾液及母乳喂养而引起。 四、乙型肝炎与妊娠： （一）妊娠对乙型肝炎的影响
妊娠少数乙肝病毒携带者病变活动的仅有个别报道，可能与妊娠期母体免疫抑制状态有关。轻度慢性乙型肝炎病人如多次怀孕，可能加重肝脏病情。怀孕可使较重的慢性乙型肝炎或活动肝硬化病人病情恶化。孕期严重肝炎发生率达23.3%，病死率为5.4-6.6%，孕产妇重症肝炎死亡率70%，妊娠期肝病为我国孕产妇死亡的第六位原因。
所以乙肝病人或乙肝病毒携带者怀孕后应加强监护和自我保健意识，对与肝病相关的症状应给予高度重视，特别应加强肝脏功能的监测。
（二）乙型肝炎对妊娠的影响
欧美报告肝炎对妊娠的影响，除早产率较高外，无其它不良影响。而国内报道有所不同：早、中期妊娠有20—30%引起流产；在妊娠末期发生的急性乙型肝炎，可能引起早产、死胎、死产和新生儿窒息。在妊娠早期患乙型肝炎后，可加重妊娠反应，恶心、呕吐较重，易出现妊娠剧吐和酮 症酸 中毒。
孕晚期妊高征发生率增加，且症状重，易发展为子痫前期重度，对母儿危害大。
慢性肝炎由于肝脏凝血因子合成功能减退，产后出血率
增加6.7-10.2%。
五、孕前、孕期相关问题及监护、健康教育 （一）乙型肝炎患者的受孕问题
由于乙型肝炎与妊娠之间有上述不良影响，无论是否有生育需求乙型肝炎患者都必须避孕。避免增加接受人工流产等手术的机会，减少机体损伤。如有生育需求，在肝炎静止后至少半年，最好1、2年后再妊娠。
（二）孕前发现HBV-DNA 高滴度是否先抗病毒治疗 乙肝病毒携带，肝功能正常者不具备抗病毒治疗的条件。抗病毒治疗疗程足，否则停用抗病毒药物半年以上，会发生反弹，也对病情的发展产生不利影响。
（三）乙肝病毒携带孕妇应做的检查
乙肝病毒标志物—HBV-M，了解病毒携带的状况；HBV-DNA水平检测，了解乙肝病毒复制情况和病毒；丙型肝炎抗体检测，了解有无乙型肝炎和丙型肝炎的重叠感染，因为丙型肝炎和乙型肝炎的传播途径相同，特别是通过血液传播者，常有两者的重叠感染；还要做肝、胆、脾B超检查，了解肝损害的程度、有无肝硬化、门静脉和脾功能亢进等情况。
乙肝病史较长或长期乙肝病毒携带的孕妇，还应了解肝储备情况，对孕期的安全性进行评估，应按照到肝病产科进行孕期检查，做好充分的准备，来应对肝病变化带来的不利
影响。
（四）发现孕妇肝功异常怎么办？
做各种肝炎病毒标志物的检查，根据肝功结果和感染的病毒类型决定是否转专科医院，如为慢性肝炎或ALT>200U或出现黄疸最好到专科医院治疗。如合并有甲肝戊肝病毒感染，应指导其做好家庭隔离，进行消毒隔离指导。
（五）妊娠早期患急性乙型肝炎怎么办？
妊娠早期患急性乙型肝炎，经积极治疗后病情好转者，可以继续妊娠。若急性乙型肝炎治疗后病情未见明显好转或慢性乙型肝炎急性发作，由于妊娠导致肝脏负担加重，对孕妇及胎儿均有威胁时，应给予适当内科治疗后及时行人工流产。
（六）妊娠中、晚期患乙肝怎么办？
一般主张积极进行保守治疗和认真监护，待近足月胎儿成熟时结束妊娠。但在各种治疗无效，病情继续进展时，也应考虑终止妊娠，对有早产征象者不必强求保胎。同时积极防治妊娠并发症，如贫血和妊娠高血压疾病等，加强胎儿监护，对有凝血功能障碍的，临产前要予以纠正。
（七）肝硬化患者的妊娠选择
已经有肝硬化的患者不建议其怀孕。如果已经怀孕，早孕时如果肝功能正常可终止妊娠；孕中期可根据具体情况决定是否继续妊娠。如果肝脏代偿情况良好，可在严密监护下
继续妊娠。决定继续妊娠者，应到专科医院进行孕期保健，严密监测肝脏情况。
（八）注意妊娠期高血压疾病的发生
妊娠期肝病患者是妊娠期高血压疾病的高发人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血压，特别是子痫前期重度者，肝损害严重，容易发生凝血功能障碍，应引起高度重视。
（九）抗病毒治疗期间意外受孕怎么办？
抗病毒治疗期间应该避孕。抗病毒常用药物拉米夫定作为一种核苷类似物，对小儿的远期影响还需要进一步研究。应该避免药物对胎儿产生影响。已经受孕者若年龄不大，建议最好终止妊娠，待停药半年以上再受孕；如果年龄较大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿选择是否继续妊娠，继续妊娠可能会承担一定的风险。
（十）孕期应注意的情况
加强孕期监护，每月复查一次肝功，了解肮脏情况。肝功轻度异常（ALT<100U）可在门诊治疗,口服垂盆草、复方益肝灵等药物治疗，这些制剂比较温和，也不会对孩子有什么影响。治疗期间监测肝功情况，如果治疗效果不好或ALT有升高趋势，应该到专科医院进行治疗。治疗期间要注意休息，调整饮食，增加水果蔬菜的摄入即维生素（特别是B族维生素）、纤维素的摄入，适当补充蛋白质、高碳水化合物，避免油腻、辛辣，进易消化食物。
慢性肝炎或ALT超过正常值3倍以上者，应该住院治疗。静脉输入的能量合剂、丹参、美能等均不会对胎儿造成伤害。如果同种药物治疗2个疗程无效应该换药。住院治疗期间，多卧床休息，可适当散步，重症患者绝对卧床。保证充足的睡眠。保持心情舒畅，避免急躁。
出现牙龈出血、鼻出血等情况，应考虑有无肝脏问题，检查凝血功能。早孕出现妊娠剧吐应注意了解肝功能情况，是否出现黄疸等。注意与肝炎相鉴别。发现眼黄、尿黄等应指导就诊。出现乏力、厌油、食欲不振、肝区不适等应考虑是否肝炎活动等情况。
六、产后健康指导及儿童干预 （一）产后是否需要保肝治疗？
无论肝功是否异常，需保肝：肝泰乐、复合维生素B、维生素等，临床观察有效。
（二）产后休息
产时出血，能量消耗加重肝负担，产后出血量不大、HBsHg阴性，产后休息。卧血归肝，重症肝功异常卧床，轻症室内活动。6—8h睡眠/天，肝功异常禁哺乳，避免加重肝脏负担。母亲单纯HbsAg，孩子接种乙肝疫苗可哺乳。大三阳和HBV-DNA阳性不宜哺乳。小三阳和HBV-DNA阴性，孩子主动、被动联合免疫可母乳喂养。慢性肝炎患者不宜母乳喂养，避免乳头皲裂。
（三）产后饮食指导：注意饮食均衡、多样化，总量控制，甜食适量，减少油炸食物，避免辛辣刺激食物，控制脂肪摄入，必要时控制蛋白质摄入。避免体重增长过多过快。经济条件差的患者要特别注意营养状况，有营养不良的应该及时予以纠正，告诉患者营养不良的危害。严重营养不良可能造成妊娠晚期重症肝病的发生。
1、刚分娩后易消化流食：米粥、藕粉。 2、产褥：高蛋白、高维生素、低脂。 3、重症肝炎：蛋白质限摄。 4、重症肝炎早期或手术后喂米汤。 5、水果 ：苹果、香蕉。
（四）对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生儿童的干预 ——被动免疫：在出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位），可在出生后立即肌注。
——主动免疫：出生后24小时内、1月龄和6月龄接种乙肝疫苗。
总之，对乙型肝炎或乙肝病毒携带产妇进行正确的健康教育和咨询，使其正确认识自己的病情，提高其自我保健水平，能有效地减少并发症的发生，早期筛查、早期确诊、早期干预，最大程度地减少乙肝母婴传播造成的儿童感染，提高妇女儿童的生活质量和健康水平。