中国少年先锋队育才小学大队委员会 第十
中队：姓名：
届大队委改选
竞 选 报 名 表
肖村小学大队部
二〇一一年九月
填 表 须 知
填写竞选报名表的同学要注意下列事项： 1、请竞选人自己认真地填写本表，所填项目做到真实、详细。 2、本表一律用钢笔或圆珠笔填写（无需用计算机打印），字迹要求端正、工整、清晰。 3、个别项目如不够写，可以自行增加页数，并按一定顺序统一贴附在报名表的最后面。
个 人 情 况（简介）
姓 名 中 队 父母姓名 性 别 爱好特长 工 作 单 位 出生年月 辅导员 联系电话 家 庭 情 况 家庭 住址 家庭 电话 （申请人5寸生活彩照一张）
二 分 钟 竞 选 演 说
八 方 “ 热 ” 议 班 主 任 评 价
语 文 老 师 评 价 数 学 老 师 评 价 英 语 老 师 评 价 技 能 科 老 师 评 价 家 长 寄 语
步 步 为 “赢” 班 级 选 举 记 录及意见 签名： 年 月 日 投票人数： 赞成票： 得票排名： 年 级 选 举 记 录 及 意 见 大 队 部 评 审 意 见
签名： 年 月 日 投票人数： 赞成票： 得票排名： 签名（盖章） 年 月 日 投票人数： 赞成票： 得票排名：