电子病历五级评审规范

附件2

电子病历系统应用水平分级评价标准 (试行)

以电子病历为核心的医院信息化建设就是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系,制定本评价标准。

一、评价目的

(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求与对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1、局部要求:无。医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2、整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:医疗信息系统建立。

1、局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系

统可以就是通用或专用软件,可以就是单机版运行的系统。

2、整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1、局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2、整体要求:

(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。 (四)3级:部门间数据交换。

1、局部要求:医疗业务部门间可通过网络传送数据,并采用任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其她部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。

2、整体要求:

(1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。

(2)有跨部门统一的医疗数据字典。 (五)4级:全院信息共享,初级医疗决策支持。

1、局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统)的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

2、整体要求:

(1)实现病人就医流程信息(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理)的信息在全院范围内安全共享。

(2)实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能。 (六)5级:统一数据管理,中级医疗决策支持。

1、局部要求:各部门能够利用全院统一的集成信息与知