姓名 居住地址 是否到往过中高风险地区 健康码颜色 性别 移动电话 □绿 □黄 □红 近14天离返程详细情况 交通方式 车次/航班 车厢/座位 出发地 近14 天健康状况 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日
承诺人（签字）： 年 月 日
体 温 是否有发热、咳嗽、腹泻等症状 出发时间 目的地
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